设立医事服务费为防“逐利诊疗”

4月8日，北京将启动医药分开综合改革。北京医疗机构众多，隶属关系复杂，此次改革并非一蹴而就。2012年起，北京陆续有11家不同类别的医院，进行了医药分开试点。长达5年的试点经历了怎样的考虑？如今的改革路径，又是如何一步步确立？就此，新京报记者独家专访北京市卫生计生委主任方来英，深入了解北京医改的“探路之旅”。

我们进行医改，不是完全站在医院的角度去考虑，否则现有体制下医院能实现营利，没有医改的必要。医改考虑医院利益，是为让医院更好地为市民服务，体现公立医院的公益性。——方来英

谈医改试点

核心是让公立医院向公益性靠拢

新京报：北京从2012年就开始医药分开改革试点，具体怎么推进的？

方来英：从2012年起，北京11家医院进行医药分开试点，取消挂号费、诊疗费、药品加成，增设医事服务费，包括5家市属三级医院，以及延庆、密云的6家区属二级医院。

这些医院是分批推进的，首先是友谊医院；两个月后朝阳医院试点，这两家是综合医院；3个月后，同仁、积水潭、天坛医院加入试点，这些医院有知名专科。2014年起，延庆、密云的二级区域医疗中心加入。选择这些医院，是考虑到它们类型不同，机构定位、服务体系、患者结构有差异，能取得更全面的试点效果。如医改在这两类群体里都能走通，那么没理由在全市走不通。

总结5年试点成果，5家三级医院的药占比从2012年的43%，逐年下降，2016年约为33%，医生用药行为比之前更合理，患者就诊（门诊/住院）药费负担，呈现较明显的环比下降趋势。

新京报：北京医改试点开展近5年，想弄明白什么问题？

方来英：从试点到正式启动，要根据不同阶段的试点结果来确定下一步推进方向，具体时间最初难以预设。

试点关注的核心问题，是这套方案能不能让公立医疗系统向公益性靠拢看齐。改革是否有利于医院发展？这个发展是综合的，包括公立医疗系统的合理性与协调性，医院功能、技术能力的发展，绝不简单是增加收入与多盖楼。还有，能不能通过改革让公立医疗系统更明确且符合功能定位。

另外，就是社会、医保系统能否承受，是否能有效规范医疗行为，抑制医疗费用。

新京报：有媒体报道，试点医院因为药价低，吸引很多单纯开药的患者，不符合分级诊疗的大方向。

方来英：同样质量的药品，试点医院价格更低，肯定会吸引部分人群去开药，这是市场规律。现在推开到北京所有医院，大家药价都一样，这种现象会自然破解。

新京报：试点医院药品加成是否全部实现平移？

方来英：设立医事服务费，要考虑到医院本身能否平移，这点上不同医院情况有所不同。但医改并不是简单的加减法，要看“总账”。

我们进行医改，不是完全站在医院角度去考虑，否则现有体制下医院能实现营利，没有医改的必要。医改考虑医院利益，是为让医院更好地为市民服务，体现公立医院的公益性。

试点数年，这11家医院的患者普遍接受，病人服务量、患者投诉量、医疗技术等各方面，都没出现负面情况，医保部门也给予保障，医院运行平稳。

谈全市推广

反复斟酌方案，做了一年多准备

新京报：什么时候决定向全市层面全面推行的？

方来英：5家三级医院试点3年后，按照中央部署要求，我们酝酿整个北京地区医药分开改革的深化。2015年，市政府各相关部门就开始讨论，反复斟酌形成如今的医改方案，前后准备了一年多。

新京报：讨论了哪些问题？

方来英：一个是医改步骤。北京医疗卫生体系非常复杂，集中了央属、市属、区属不同隶属关系的医院，被称作“八路大军”。经过总结和分析，觉得试点经验可行、可复制，同时向国家卫计委、国务院医改办进行多次专题汇报,并和中央军委后勤保障部、武警部队后勤部等做了大量沟通，最后决定同城同步推进医改。

医改方案，也花了大量时间研究，考虑到北京具体条件和环境，选择在取消挂号费、诊疗费、药品加成，增设医事服务费同时，调整医疗服务价格，实施阳光采购，进行三医联动（医疗、医保、医药改革联动）。提高患者就医质量同时，体现医务人员医疗服务价值。

谈医疗价格

不希望项目收费诱导医疗行为

新京报：患者就医最关心的是价格，目前调整的这435项医疗服务，价格怎么定的？

方来英：调整这么多项医疗服务价格，前后经过一年多反复测算，主要考虑几个因素，一是要体现医务人员的技术价值，控制单纯的物耗，所以护理费、住院费等项目有所提升，CT、核磁等大型检查费下降。同时，也考虑医疗服务成本，但并没完全按成本定价，如严格按成本测算，很多服务亏空。

新京报：并不是所有医改城市都设医事服务费，北京为何要设？

方来英：公立医院收入主要分三块，政府补贴、医疗服务、药品加成。医改后，医院少了药品加成收入，如何正常运行？医事服务费可以补偿。

其他地区不单独设置医事服务费，而是通过调整项目价格来补偿医院收入，而单独设立医事服务费，跟具体服务项目是分开的。一来，我们不希望项目收费诱导医疗行为，不希望医生让你做某个项目，不是出于诊疗需要，而是因项目收费高。二来，也体现了医务人员劳动价值。从5家试点医院看，这条路是走得通的。

新京报：医事服务费在试点和正式推广时不同，为什么调整三级医院普通医师的费用？

方来英：这是统筹考虑的结果。首先，参与试点的5家大医院都是市属三级医院，随着医改扩面，会有更多医院被纳入进来，情况更加复杂，必须考虑到整体特点。

比如，北京地区很多医院是国家医学中心，如协和医院、中国医科院肿瘤医院、阜外医院等，他们的医疗任务、病人结构和试点医院就不一样，很多病人都是来自外省的疑难杂症患者，治疗难度系数更高，治疗方法也不一样。除临床治疗外，很多国家级医疗机构，还要承担医学科研、标准引领领域等方面的任务。如保持原有医事服务费，这些医院可能无法补偿医院药品加成收入。

另一方面则考虑到更有效地鼓励病人分级诊疗。在北京各大医院就诊患者中，很多是常见病、慢性病，在基层医院就能得到足够治疗，如大医院这部分患者比例不下降，宝贵的专家资源就被浪费，一些疑难重症患者得不到医治。如何合理分流？大医院的医事服务费必须和基层医院拉开，一部分患者就会选择去较便宜的基层医院。

考虑社会承受力，医保也采取定额报销政策予以保障。

谈医改预期

知名大专家“不能成为卖药的”

新京报：下月医改就要全面启动，预计会有哪些难点？

方来英：这么多年论证和反复测算，我们是有信心的。前期我们去很多医院进行调研，医生也非常理解，包括很多专家跟我说，国际知名大专家，不能成为卖药的，之前的体制一定要变化。

希望市民支持我们。医改是一个庞大的工程，目前推行的并不是全部，在政策落实过程中，肯定会有不少问题，但卫生部门一直在努力，北京的医疗服务会更好。

新京报：下一步还有哪些具体措施会跟进？

方来英：一方面改善医疗服务，从预约挂号到知名专家团队服务、优化诊疗程序等，各区及各医疗机构会制定更细致具体的服务举措。另一方面是加强监督管理，开展住院服务的DRG（疾病诊断相关组）评价；开展医药分开综合改革监测工作，将社会关注度高、服务量大、有代表性的医疗机构纳入监测范围，监测指标包括医疗资源、服务量等92项。