指南丨我国《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》要点解读

如果母婴阻断的第一步未能成功，还需依赖新生儿出生后的阻断措施。结合新生儿乙肝疫苗的接种和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的注射，能够进一步降低HBV母婴传播的风险。无论HBsAg阴性还是阳性，甚至对于早产或低体重儿，都应重视疫苗接种的种类、剂量、时间以及接种后的应答检测。对于特殊情况，如危重症新生儿、接受化疗或免疫抑制剂治疗的儿童、造血干细胞移植后、实体器官移植的患儿以及HIV感染的母亲所生的新生儿，疫苗接种更应谨慎对待。

值得注意的是，目前常规做法是在完成三针疫苗接种后的1~2个月才去检测新生儿的HBsAb或HBsAg水平。但为了更早地发现、诊断和治疗，建议在接种第二针疫苗后的1~2个月即进行相关检测。期待未来积累更多循证医学证据，以形成更为完善的推荐意见。

HBsAg阳性和/或乙肝病毒DNA阳性是儿童HBV感染的确切标志。对于慢乙肝，评估肝脏损伤并非仅依赖于病毒学指标，更需综合考量肝脏的生化指标。其中，转氨酶（ALT）具有极高的敏感性。在慢性HBV感染的儿童中，ALT正常并不等同于肝脏无损伤。多项研究已表明，相当一部分ALT正常的儿童实际上已经存在活动性肝损伤。

近年来，国内外均对转氨酶水平进行了深入研究，普遍认为16岁以下儿童的ALT水平应控制在30 U/L以下。2021年国家卫健委发布的《儿童临床常用生化检验项目参考区间》明确指出，2~13岁儿童ALT的参考范围应为7~30 U/L。目前，许多医疗机构已采纳这一新标准作为临床实践的参考。尽管此次并未形成明确的推荐意见，但在实际工作中，普遍建议2~13岁儿童的ALT水平控制在30 U/L以下。

我国2022版《慢性乙型肝炎防治指南》指南对于慢乙肝免疫耐受期的定义为：HBsAg水平＞1×10⁴ IU/mL，HBeAg阳性，HBV DNA＞2×10⁷ IU/mL，ALT水平正常，肝脏病理学检查显示无明显炎症坏死和肝纤维化，并建议30岁以上的血清HBV DNA阳性者均应接受抗病毒治疗。

然而，儿童的免疫耐受期与成人有所不同，其HBV DNA载量往往更高，甚至达到10⁸或10⁹IU/mL，HBsAg水平也多数在2.5×10⁴IU/mL。关于儿童免疫耐受期的抗病毒治疗，目前缺乏足够的证据来确定HBsAg和HBV DNA水平的截断值。既往研究表明，免疫耐受期的儿童在接受治疗后也能达到约20%的HBsAg清除率。此外，年龄也是影响HBsAg清除的一个重要因素。然而，考虑到治疗疗程和疗效，我们必须充分评估药物的不良反应和患者的依从性。因此，在决定治疗前，与监护人的充分沟通和取得其同意至关重要。

尽管单药治疗在慢乙肝儿童中取得了一定疗效，但联合治疗作为一种优化治疗策略，可能更为有利。特别是干扰素与核苷（酸）类似物的联合使用，可能有助于加速机体免疫应答的重建，从而提高治疗效果。

在制定联合治疗方案时，需综合考虑宿主因素、乙肝病毒因素及药物因素，并选择适当的联合方式。规范治疗是基础，但个体化治疗更为关键。既往的临床研究已证明，联合治疗在HBeAg血清学转换方面相较于单药治疗具有优势。尽管在HBsAg清除方面，由于既往临床数据受到年龄和病例数等因素的限制，清除率尚未得到更充分的支持，但随着后续临床证据的积累，联合治疗有望展现出比单药治疗更为优越的效果。

因此，对于1~7岁的HBeAg阳性或阴性的慢乙肝儿童，在充分权衡利弊后，可考虑从一开始就采用联合治疗方案。此外，延长治疗也是优化治疗的一个方面，既往研究表明，延长治疗有助于提高HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率。

虽然延长疗程有助于进一步提高治疗效果，但在决策时，需全面权衡延长疗程的潜在获益与风险，确保儿童的整体健康状况得到最佳保障。总疗程通常不应超过96周，以避免不必要的治疗负担。

特别需要注意的是，在干扰素治疗期间，应密切关注儿童生长发育的变化，特别是在8~12岁这一生长发育高峰阶段，更应加倍留意，确保治疗不影响儿童的正常成长。