医保结算付费方式将有大变化！昭通被列为国家试点城市

国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知

医保办发〔2020〕49号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

按照《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕45号）要求，根据各省（区、市）医疗保障局自愿申报的情况，确定了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单，现予印发。相关省级医保局要加强指导，督促试点城市医保局加强组织领导，明确责任分工，全面落实试点任务和要求，确保取得实效。

国家医疗保障局办公室

2020年11月3日

什么是区域点数法总额预算和按病种分值付费？

区域点数法总额预算和按病种分值付费，是对区域一个预算年度的医保基金支出总额预算的前提下，赋予每个病种一定的分值（点数），根据各医疗机构为参保人员提供医疗服务的累计总分值来进行医保结算付费。

这种方式就像过去的挣工分，再把分值换算成对应金额，按照每个医疗机构实际获得的总分值与每个分值金额的乘积给医疗机构支付医保费用。

实行区域点数法总额预算和按病种分值付费有什么好处？

区域点数法总额预算和按病种分值付费是一种有助于激励医院加强医疗质量管理，主动降低成本，减少诱导性、不合理医疗费用支付，防止过渡医疗现象发生的方式。

按病种分值付费还有助于推进分级诊疗，这种付费方式，能促进医疗机构根据自己的技术、特长、优势和专科发展方向进行合理收治患者，如三级医院收治疑难杂症、危急重症，专科医院收治擅长的专科病种，基层医疗机构收治常见病、多发病。

用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步在更大范围推广打好基础。

以地级市统筹区为单位。试点城市应符合以下条件：

●当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作；

●试点工作对辖区内医疗机构全覆盖；

●医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；

●试点城市已做实基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡；

●医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。

（一）实行区域总额预算管理

统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

（二）实现住院病例全覆盖

国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

（三）制定配套的结算方式

根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周期资金（原则上为一个月），并在周期内按点数法结算。试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

（四）打造数据中心

在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。

（五）加强配套监管措施

针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标，实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测，确保医疗质量。

（六）完善协议管理

由试点地区规范本地的协议文本，完善按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，强化医疗行为、服务效率等内容。明确医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关标准、制度。

（七）加强专业技术能力建设

成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。

（一）报名阶段

2020年10月中旬前，各省（区、市）医保局参考试点城市的条件，选择符合条件的城市，形成申请报告报送到国家医保局。

（二）准备阶段

2020年10月底前，国家医保局评估并确定试点城市名单。初步完成国家病种组合目录框架及相关基础标准。

2020年10-11月，各试点城市报送历史数据，由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。开展国家试点技术规范培训，指导试点城市掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法，完善病种分值付费国家试点的配套文件。结合全国医保信息平台建设，按照最新技术标准规范和统一医保信息业务编码标准，由各试点城市完善与试点医疗机构的信息接口改造，实时采集所需数据。

（三）付费阶段

2020年12月，各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作。

自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。