昭通集中3个月打击欺诈骗取医疗保障基金！没医保卡咋看病有回复！

昭通市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动公告

为切实加强医疗保障基金监管，进一步整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，市人社局、市卫计委、市公安局、市食药监局等四部门联合印发了《昭通市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》，决定自2018年10月起，在全市范围内开展为期三个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。为动员社会各界广泛关注并积极参与到专项行动中来，现将有关事项公告如下：

 一、举报内容

 （一）定点医疗机构

 1.诱导、骗取参保人员住院；

 2.留存、盗刷、冒用参保人员社保卡；

 3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据；

 4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金；

 5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用；

 6.串换药品、器械、诊疗项目；

 7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费；

 8.其他不合理诊疗和违法违规及欺诈骗保行为。

 （二）定点零售药店

 1.虚记、多记药品；

 2.以药易药，以药易物，串换药品、物品等套取医保基金；

 3.诱导参保人员留存空刷社保卡；

 4.用社会保障卡刷超出个人账户支付范围的物品；

 5.虚报、假传医保数据，利用医保系统代其它非定点机构代刷社会保障卡；

 6.其他违法违规和欺诈骗保行为。

 （三）参保人员

 1.冒用他人社保卡就医；

 2.未病称病，替他人开药、过量开药并倒卖药品；

 3.伪造或虚开医疗票据报销；

 4.与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品；

 5.其他违法违规和欺诈骗保行为。

二、检查重点如下：

（一）检查医疗机构范围及内容

检查范围：各县区定点医疗机构医疗费用增长速度排全县区前10的必查，所查辖区内定点医疗机构不低于10家，包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构（县级公立医疗机构2家、乡镇卫生院3家、卫生室2家、社会办医医疗机构3家，不足3家社会办医医疗机构的全部纳入检查范围）。市人社局结合《关于开展定点医疗机构随机检查的通知》（昭人社通[2018]168号）开展检查。

检查内容：重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

1. 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2. 留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3. 人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4. 协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5. 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6. 串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7. 分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8. 不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

（二）检查定点零售药店

检查范围：检查药店覆盖统筹区内定点零售药店总数不低于5%。

检查内容：重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为；是否存在用社会保障卡刷超出个人账户支付范围的物品；是否存在虚报、假传医保数据，利用医保系统代其它非定点机构代刷社会保障卡的行为。

（三）检查参保人员

重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

1. 复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元（具体额度各地根据情况确定，下同）的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

2. 复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对各县区门诊费用排名前10位的参保人员进行全面复查，或对自然年度内累计门诊费用超过3万元的票据进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员尤其是享受特殊病待遇参保人员的就医行为抽样复查。

三、行动步骤

本次专项行动为期3个月，从2018年10月到12月。

总体分动员部署、地方自查、抽查复查、整顿处理总结四个阶段。

第一阶段：动员部署阶段（10月19日前）。

第二阶段：地方自查阶段（10月19日至11月20日）。

自查分两阶段进行，第一阶段：10月19日至10月31日；

第二阶段：11月1日至11月20日。

各县区按照专项行动要求开展内部排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。

第三阶段：抽查复查阶段（11月）。从现在起对各县区同步进行抽查和复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠。

第四阶段：整顿处理总结阶段（12月）。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，各县区人社部门要会同卫生计生等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

 三、举报方式

 （一）举报电话

 昭通市医保局：（0870）3189865

 昭阳区医保局：（0870）2129265

 鲁甸县医保局：（0870）8124024

 巧家县医保局：（0870）3025209

 镇雄县医保局：（0870）3125633、3120162

 彝良县医保局：（0870）5122204

 威信县医保局：（0870）3181164、6123369

 盐津县医保局：（0870）6621773、6631312

 大关县医保局：（0870）3184184、3184194

 永善县医保局：（0870）4120121、4121136、4545699

 绥江县医保局：（0870）7625238、7620187

 水富县医保局：（0870）8635890、8932565

 （二）举报邮箱：ztybbgs@126.com

 （三）通讯地址：昭通市昭阳区民欣街3号（昭通市医疗保险管理局）

热忱欢迎广大群众通过来电、来信和来访等方式提供线索、举报投诉，勇敢对欺诈骗取医疗保障基金的行为说“不”，与我们一道守护好全市医疗保障基金的“大门”。对查实的有关问题，将按规定严肃处理。对举报人信息，我们将依法严格保密。

 特此公告！

昭通市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组办公室

（昭通市医保局）

2018年10月29日